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介護保険

介護保険

8.各種申請書様式


様式名 内容
介護保険要介護・要支援(更新)認定申請書 PDF 介護保険サービスを利用したい人が、認定を受けるために必要な申請書です。
要介護認定区分変更申請書 PDF 要介護(要支援)認定の変更をする場合に必要な申請書です。
介護保険 要介護・要支援認定申請取り下げ書 PDF 介護保険のサービスを利用するため、要介護認定・要支援認定申請をされた後に、申請を取り下げる場合に必要となります。
介護保険被保険者証等再交付申請書 PDF 介護保険の被保険者証を紛失してしまったり、破損したりした場合に、再交付するための申請書です。
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 PDF 居宅サービス計画の作成について、居宅介護支援事業者が決定(変更)したことを届け出るための様式です。
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 PDF 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメントについて、居宅介護予防支援事業者及び地域包括支援センターが決定(変更)したことを届け出るための様式です。
要介護認定・要支援認定資料閲覧・提供申請書 PDF 介護支援専門員などが利用者の認定に関する資料を必要とする際、村に資料提供の依頼をするための申請書です
介護保険負担限度額認定申請書 PDF 低所得の方が介護保険施設に入所または短期入所した場合、居住費(滞在費)・食費の負担を軽減するための申請書です。
介護保険居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書 PDF 腰掛便座、入浴補助用具などの福祉用具を購入した場合、購入費用の支給を受けるための申請書です。
介護保険特定福祉用具等購入費受領委任払い承認申請書兼同意書 PDF 腰掛便座、入浴補助用具などの福祉用具を購入した場合、購入費用の支給を受けるための申請書です。
受領委任払い PDF用の申請書です。
介護保険特定福祉用具等購入費支給申請書(受領委任払い用) PDF 腰掛便座、入浴補助用具などの福祉用具を購入した場合、購入費用の支給を受けるための申請書です。
受領委任払い PDF用の申請書です。
介護保険特定福祉用具等購入費請求書(受領委任払い用) PDF 腰掛便座、入浴補助用具などの福祉用具を購入した場合、購入費用の支給を受けるための申請書です。
受領委任払い PDF用の申請書です。
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費 事前申請書 PDF 手すりの取付け、段差の解消などの工事を行う場合、工事費用の支給を受けるための申請書です。工事着工前に申請が必要です。
住宅改修の承諾書 PDF 住宅改修を行う前に、住宅の所有者と被保険者が違う場合に必要な様式です。
※事前申請と一緒に提出してください
住宅改修が必要な理由書 PDF 住宅改修を行う時に、必要な様式です。
※事前申請と一緒に提出してください
介護保険居宅介護(予防)住宅改修費支給申請書 PDF 住宅改修が終了した後に申請する様式です。
榛東村介護保険住宅改修審査依頼書兼受領委任払い承認申請書 PDF 手すりの取付け、段差の解消などの工事を行う場合、工事費用の支給を受けるための申請書です。工事着工前に申請が必要です。
受領委任払い PDF用の申請書です。
榛東村介護保険住宅改修費支給申請書(受領委任払い用) PDF 住宅改修が終了した後に申請する様式です。
受領委任払い PDF用の申請書です。
榛東村介護保険住宅改修費請求書(受領委任払い用) PDF 住宅改修が終了した後に申請する様式です。
受領委任払い PDF用の申請書です。
障害者控除対象者認定申請書 PDF 介護保険の要介護認定の資料をもとに、障害者控除の対象になるか判定する際に必要となる申請書です。
おむつ代の医療費控除に係る主治医意見書の内容確認申請書 PDF おむつ代について医療費控除を受けることが2年目以降の場合、「おむつ証明」にかわる確認書を交付するために必要な申請書です。
介護保険短期入所連続利用等申請書 PDF 連続して短期入所する場合に必要な申請書です。
送付先変更等申請書 PDF 介護保険関連の通知を、本人の住所地以外に郵送をするために必要な申請書です。
介護保険事業者における事故発生時の報告取扱要領 PDF
別紙1 PDF 別紙2 PDF 別紙3 PDF
介護サービス事業者が、介護サービスの提供により事故が発生した場合、村への報告についての取扱い等を定めた要領と、報告書の様式です。
介護保険料納付証明申請書 PDF 「介護保険料納付証明書」の発行を希望される場合に必要な申請書です。

お問い合わせ

榛東村役場 健康・保険課 (電話0279-54-2211 内線142)