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榛東村議会

介護認定に関する様式

様式名 内容
介護保険要介護・要支援(更新)認定申請書(RTF:135KB)(PDF:109KB) 介護保険サービスを利用したい人が、認定を受けるために必要な申請書です。
介護認定調査 連絡表(PDF:78KB) 認定調査の受付時に必要な書類です。(PDF:78KB)
要介護認定区分変更申請書(RTF:152KB)(PDF:104KB) 要介護(要支援)認定の変更をする場合に必要な申請書です。
介護保険 要介護・要支援認定申請取り下げ書(RTF:79KB) 介護保険のサービスを利用するため、要介護(要支援)認定申請をされた後に申請を取り下げる場合に必要な様式です。
要介護認定・要支援認定資料閲覧・提供申請書(PDF:103KB) 介護支援専門員等が利用者の認定に関する資料を必要とする際に、村へ資料提供を依頼するための申請書です。

被保険者証に関する様式

様式名 内容
介護保険被保険者証等再交付申請書(RTF:123KB) 介護保険の被保険者証、負担割合証、負担限度額認定証等を紛失や破損してしまった場合に再交付するための申請書です。
介護保険被保険者証交付申請書(RTF:87KB) 介護保険2号被保険者が被保険者証交付をする場合に必要な申請書です。

サービスの受給に関する様式

様式名 内容
居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書(RTF:114KB) 居宅サービス計画の作成について、居宅介護支援事業者が決定(変更)したことを届け出るための様式です。
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(RTF:131KB) 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメントについて、居宅介護予防支援事業者及び地域包括支援センターが決定(変更)したことを届け出るための様式です。
介護給付費過誤申立依頼書(Excel:30KB) 介護サービス事業者が介護給付費を誤って請求した場合、訂正をするために使う様式です。

負担限度額認定申請に関する様式

様式名 内容
介護保険負担限度額認定申請書(RTF:150KB)(PDF:119KB) 低所得の方が介護保険施設に入所又は短期入所した場合、居住費(滞在費)・食費の負担を軽減するための申請書です。
同意書(PDF:57KB) 介護保険負担限度額認定申請の際に申請書と併せて提出していただく書類です。

福祉用具購入費支給に関する様式

介護保険福祉用具購入費支給制度について(PDF:739KB)

【償還払い用】

様式名 内容
介護保険居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書(RTF:151KB) (PDF:106KB) 腰掛便座、入浴補助用具などの福祉用具を購入した場合、購入費用の支給を受けるための申請書です。(振込口座を被保険者本人以外にする場合は、委任状(PDF:23KB)も併せて提出ください)

【受領委任払い用】 ※受領委任払いの場合、事前申請が必要です。

様式名 内容
介護保険特定福祉用具等購入費受領委任払い承認申請書兼同意書(Excel:15KB)(PDF:84KB) 腰掛便座、入浴補助用具などの福祉用具を購入した場合、購入費用の支給を受けるための申請書です。(事前申請)
介護保険特定福祉用具等購入費支給申請書(受領委任払い用)(Excel:14KB)(PDF:79KB) 腰掛便座、入浴補助用具などの福祉用具を購入した場合、購入費用の支給を受けるための申請書です。(事後申請)
介護保険特定福祉用具等購入費請求書(受領委任払い用)(Excel:13KB)(PDF:78KB) 腰掛便座、入浴補助用具などの福祉用具を購入した場合、購入費用の支給を受けるための申請書です。(事後申請)

住宅改修費支給に関する様式

介護保険住宅改修支給制度について(PDF:392KB)

【償還払い、受領委任払いのどちらも必要な様式】

※工事着工前の事前申請時に提出してください。

   
様式名 内容
住宅改修の承諾書(PDF:18KB) 住宅改修を行う前に、住宅の所有者と被保険者が違う場合に必要な様式です。※事前申請書と一緒に提出してください。
住宅改修が必要な理由書(PDF:132KB) 住宅改修を行う理由を記入していただく様式です。 ※事前申請書と一緒に提出してください。

【償還払い用】

   
様式名 内容
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費事前申請書(RTF:138KB) (PDF:95KB) 手すりの取り付け、段差の解消などの住宅改修をする場合に工事費用の支給を受けるために必要な申請書です。工事着工前に申請が必要です。(事前申請)
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(RTF:132KB) (PDF:96KB) 住宅改修が終了した後の申請に必要な書類です。(事後申請) (振込口座を被保険者本人以外にする場合は、委任状(PDF:23KB)も併せて提出ください)

【受領委任払い用】

       
様式名 内容
榛東村介護保険住宅改修審査依頼書兼受領委任払い承認申請書(Excel:14KB) (PDF:79KB) 手すりの取り付け、段差の解消などの住宅改修をする場合に工事費用の支給を受けるために必要な申請書です。工事着工前に申請が必要です。(事前申請)
榛東村介護保険住宅改修費支給申請書(受領委任払い用)(Excel:14KB) (PDF:77KB) 住宅改修が終了した後の申請に必要な書類です。(事後申請)
榛東村介護保険住宅改修費請求書(受領委任払い用)(Excel:13KB) (PDF:76KB) 住宅改修が終了した後の申請に必要な書類です。(事後申請)

【住宅改修申請を取り下げる場合】

様式名 内容
住宅改修申請取下書 (PDF:53KB) 事前申請書を提出した後に住宅改修を取りやめる場合に提出ください。

軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に関する様式

様式名 内容
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に係る届出書(RTF:206KB) (PDF:154KB) 軽度者(要支援1・2、要介護1)に対する福祉用具貸与(例外給付)の届出をする場合に必要な様式です。
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に係る確認申請書(RTF:177KB) (PDF:152KB) 軽度者(要支援1・2、要介護2)に対する福祉用具貸与(例外給付)の確認申請をする場合に必要な様式です。

※軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付については、対象者の状態像に応じて、提出書類が異なりますので、軽度者に対する福祉用具貸与(例外給付)の取扱いについて(PDF:144KB)をご確認ください。

その他様式

様式名 内容
送付先変更等申請書(PDF:57KB) 介護保険関連の通知等を被保険者本人の住所地以外に郵送するために必要な申請書です。
介護保険料納付証明申請書(PDF:71KB) 「介護保険料納付証明書」の発行を希望される場合に必要な申請書です。
障害者控除対象者認定申請書(PDF:56KB) 介護保険の要介護認定の資料をもとに、障害者控除の対象になるか判定する際に必要となる申請書です。 ※障害者控除対象者認定・おむつ代の医療費控除について(PDF:134KB)
おむつ代の医療費控除に係る主治医意見書の内容確認申請書(PDF:33KB) おむつ代について、医療費控除を受けることが2年目以降の場合、「おむつ証明」にかわる確認書を交付するために必要な申請書です。 ※障害者控除対象者認定・おむつ代の医療費控除について(PDF:134KB)
介護保険短期入所連続利用等申請書(PDF:54KB) 連続して短期入所する場合に必要な申請書です。 ※短期入所サービス連続利用等について(PDF:77KB)
介護保険事業者における事故発生時の報告取扱要領(PDF:163KB)別紙1(Word:57KB) 別紙2(Word:40KB) 別紙3(Word:73KB) 介護サービス事業者が、介護サービスの提供により事故が発生した場合に村への報告についての取り扱い等を定めた要領と報告書様式です。
介護保険 適用除外届出書及び入退所証明書(Word:20KB) 下記の介護保険適用除外施設へ入所・退所となった場合、申請が必要です。(介護保険適用除外施設に入所されている方は介護保険の被保険者にはなりません。)
・指定障害者支援施設、障害者支援施設
・重症心身障害児施設
・国立療養所(重症心身障害児(者)病棟又は進行性筋萎縮症児(者)病棟に限る)
・独立行政法人国立重度知的障害者総合施設のぞみの園が設置する施設
・ハンセン病療養所
・生活保護法に規定する救護施設
・労災特別介護施設
・障害者自立支援法による療養介護を行う病院
・身体障害者更生援護施設(従前の身体障害者療護施設に限る)

お問い合わせ

健康保険課

TEL 0279-54-2211(内線143) FAX 0279-54-8225
MAIL hoken@vill.shinto.gunma.jp