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地域密着型サービスに関する様式(事業者向け)
地域密着型サービスの届出について
地域密着型サービスの指定、更新、変更、廃止・休止・再開を受けようとする場合は、榛東村へ申請が必要です。
事前に健康保険課介護保険係へご連絡、ご相談の上、申請書類の提出をお願いします。
指定、更新を受ける際に村へ提出が必要な書類について
- 提出確認表(地域密着型サービス)(docx 29 KB)
- 指定申請書(docx 17 KB)
- 更新申請書(docx 14 KB)
- 体制等届出書(xlsx 23 KB)
- 一覧表(xlsx 57 KB)
- 誓約書(docx 19 KB)
- 誓約書(予防含む)(docx 20 KB)
- 付表1(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)(xlsx 21 KB)
- 付表2(夜間対応型訪問介護)(xlsx 20 KB)
- 付表3(地域密着型通所介護)(xlsx 18 KB)
- 付表4-1(認知症対応型通所介護(単独型・併設型))(xlsx 22 KB)
- 付表4-2(認知症対応型通所介護(共用型))(xlsx 23 KB)
- 付表5(小規模多機能型居宅介護)(xlsx 31 KB)
- 付表6(認知症対応型共同生活介護)(xlsx 23 KB)
- 付表7(地域密着型特定施設入居者生活介護)(xlsx 23 KB)
- 付表8(地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護)(xlsx 27 KB)
- 付表9(複合型サービス事業所(看護小多機))(xlsx 33 KB)
- 指定辞退届出書(docx 13 KB)
変更を行う際に村へ提出が必要な書類について
-
変更届出書(docx 14 KB)
※添付書類については変更内容が分かるものを添付してください。
休止・廃止・再開を行う際に村へ提出が必要な書類について
掲載日 令和3年11月25日
更新日 令和4年10月14日
このページについてのお問い合わせ先
お問い合わせ先:
健康保険課 介護保険係
住所:
〒370-3593 群馬県北群馬郡榛東村大字新井790番地1
電話:
0279-54-2211
直通電話:
0279-26-2513
FAX:
0279-54-8225