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地域密着型サービスに関する様式(事業者向け)
地域密着型サービスの届出について
地域密着型サービスの指定、更新、変更、廃止・休止・再開を受けようとする場合は、榛東村へ申請が必要です。
事前に健康保険課介護保険係へご連絡、ご相談の上、申請書類の提出をお願いします。
指定、更新を受ける際に村へ提出が必要な書類について
- 01_指定申請書(xlsx 30 KB)
- 02_指定更新申請書(xlsx 30 KB)
- 03_体制等に関する届出書 (xlsx 25 KB)
- 04_1体制等状況一覧表(令和6年4月・5月)(xlsx 645 KB)
- 04_2体制等状況一覧表(令和6年6月以降)(xlsx 644 KB)
- 05_付表(xlsx 207 KB)
- 06_チェックリスト(xlsx 62 KB)
- 07_標準様式1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護(xlsx 218 KB)
- 07_標準様式1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護(xlsx 217 KB)
- 07_標準様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護(xlsx 306 KB)
- 08_標準様式2_管理者経歴書(xlsx 17 KB)
- 09_標準様式3_平面図(xlsx 12 KB)
- 10_標準様式4_設備等一覧表(xlsx 13 KB)
- 11_標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(xlsx 11 KB)
- 12_標準様式6_誓約書(xlsx 25 KB)
- 13_標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(xlsx 11 KB)
- 14_指定辞退届出書(xlsx 31 KB)
変更を行う際に村へ提出が必要な書類について
-
変更届書(xlsx 24 KB)
※添付書類については変更内容が分かるものを添付してください。
休止・廃止・再開を行う際に村へ提出が必要な書類について
掲載日 令和6年4月1日
更新日 令和6年4月8日
このページについてのお問い合わせ先
お問い合わせ先:
健康保険課 介護保険係
住所:
〒370-3593 群馬県北群馬郡榛東村大字新井790番地1
電話:
0279-54-2211
直通電話:
0279-26-2513
FAX:
0279-54-8225