子宮頸がん予防ワクチン（HPVワクチン）の接種について、積極的勧奨を差し控えていたことにより公費で接種できる機会を逃した方が、定期接種の期間を過ぎたあとに自費で任意接種した場合は、償還払いによる助成金の交付を行います。

助成金の交付を希望する方は以下の項目をよくお読みのうえ、期限までに申請してください。

対象者

以下の1～5をすべて満たす方

1. 令和4年4月1日時点で榛東村に住民登録がある方
2. 平成9年4月2日から平成17年4月1日までの間に生まれた女子
3. 高校1年時の3月31日までにHPVワクチンの定期接種において3回の接種を完了していない方
4. 高校2年時の4月1日から令和4年3月31日までに、日本国内の医療機関で2価ワクチン(サーバリックス)又は4価ワクチン(ガーダシル)の任意接種を受け、自費を負担した方
5. 助成金を受けようとする接種回数分について、キャッチアップ接種を受けていない方

注）キャッチアップ接種についての詳細は、子宮頸がん予防ワクチン（HPVワクチン）のキャッチアップ接種（新しいウィンドウが開きます）についてをご確認ください。

助成額

接種費用の実費相当額(最大3回分)

注)接種に要した交通費、宿泊費、申請手続きに必要な書類の発行に要した文書料等は含みません。

※領収書等で接種費用を確認できない場合、村が定める額になります。

申請期間

令和7年3月31日まで

申請方法

以下の書類を保健相談センターの窓口または郵送で申請してください。

1. 榛東村ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種費用助成金交付申請書(別記様式第1号)(pdf 133 KB)
2. 接種費用の支払いを証明する書類(領収書及び明細書、支払い証明書等)

注)原本

注)紛失等により提出できない場合、助成額は村が定めた額

3. 予防接種記録が確認できる書類(母子健康手帳、予防接種済証書、または接種済みの記載がある予診票の写し等)

注)提出できない場合は、医療機関が発行する「ヒトパピローマウイルス感染症に係る接種費用助成金交付申請用証明書(別記様式第2号(pdf 69 KB))」が必要です。

4. 振込希望先金融機関の通帳またはキャッシュカード(写し)

注)およそ1か月後にご指定の口座へ助成金を振り込みます。

郵送申請の宛先

〒370－3503群馬県北群馬郡榛東村新井793－2

榛東村保健相談センター予防接種担当宛