村税等調査閲覧同意書

　私は、榛東村浄化槽整備事業費補助金の交付申請をするに当たり、私及び私の世帯員について、下記の事項を関係職員が調査のため閲覧することに同意します。

記

村記入欄(※申請者は記入しないでください)	　	
確認項目	状況確認欄		
1　住民登録状況			
2　村税等状況	　		
3　保育料状況	　		
4　住宅新築資金等償還金状況	　		
5　介護保険料状況	　		
6　上水道加入金及び水道料金状況	　		
7　下水道加入負担金及び使用料状況	　		
8　学校給食費状況	　		
9　後期高齢者医療保険料状況	　		

年　　月　　日

榛東村長　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印