別記様式第1号(第5条関係)

年　　月　　日
榛東村長　　　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

浄化槽整備事業費補助金交付申請書

　　　　　年度において、浄化槽を設置したいので榛東村浄化槽整備事業費補助金交付要綱第5条の規定により、下記のとおり補助金の交付を申請します。

記

設置場所	　榛東村大字　　　　　　　　　　　番地	
設置の種別	　1．新設　　2．転換　(　撤去　・　再利用　)	
既設物の種別	　1．単独処理浄化槽　　2．くみ取り槽	
設置浄化槽の人槽	　　　　　人槽	
交付申請額	　金　　　　　　　　　円	
住宅等所有者	　1．本人　　2．共有　　3．その他(　　　　　　　　)	
着工予定日	　　　　　　年　　　月　　　日	
事業完了予定日	　　　　　　年　　　月　　　日