別記様式第3号(第6条関係)

浄化槽工事業者等変更承認申請書

年　　月　　日

榛東村長　　　　　　　　　　様

　　　　補助対象者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け榛東村指令　第　　　　　号で補助金交付決定を受けた浄化槽整備事業費補助金について、申請内容を下記のとおり変更したいので、承認願います。

記

1　補助金申請内容の変更

2　補助事業の中止

3　補助事業の廃止

(理由)