別記様式第4号(第7条関係)

年　　月　　日

榛東村長　　　　　　　　　様

補助対象者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

浄化槽整備事業費実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け榛東村指令　第　　　　　号で交付決定の通知を受けた浄化槽整備事業が完了したので下記のとおり報告します。

記

補助金交付決定額	　　金　　　　　　　　　　円	
事業完了年月日	　　　　　　　年　　月　　日