別記様式第6号(第8条関係)

年　　月　　日

榛東村長　　　　　　　　　様

補助対象者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

浄化槽整備事業費補助金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け榛東村指令　第　　　　　号で額の確定のあった浄化槽整備事業費補助金について、榛東村浄化槽整備事業費補助金交付要綱第8条の規定により、下記のとおり補助金の交付を請求します。

記

1　請求金額　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　　円

2　振込先
　振込先金融機関	銀行　農協　信用金庫　信用組合	
	支店　支所	
　振込口座番号	　　普通

　　当座	
　口座名義人氏名	　　フリガナ