別記様式第10号(規則第12条関係)
公共物使用許可廃止届

　　　　年　　月　　日　

　　榛東村長　　様

所在地又は住所　　　　　　　　
法人名又は氏名　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　
(連絡先(TEL)　　　　　　)　　　

　　次のとおり公共物の使用を廃止したので届出します。
使用を廃止した許可名	1　公共物使用	工作物設置流水引用	許可	
	2　公共物敷地占用許可
3　公共物の生産物採取許可
4　排出水等流入許可	
許可年月日及び許可番号	　　　　年　　月　　日付け許可第　　　　　　号	
使用廃止年月日	　	
使用廃止理由