別記様式第2号(規則第4条関係)
公共物敷地占用許可申請書

　　　　年　　月　　日　

　　榛東村長　　様

所在地又は住所　　　　　　　　
法人名又は氏名　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　
(連絡先(TEL)　　　　　　)　　　

　　次のとおり許可を受けたいので申請します。
目的	　	
位置	榛東村大字　　　　字　　　　　　　番　　　　　地先	
面積	　　　　　　　　　　　　m2	
期間	許可の日から　　　　年　　月　　日まで	
占用方法	別紙方法書のとおり	
添付図面	案内図、土地台帳照合図(公図写し)、現況図(縮尺1／500以上)、求積図(縮尺1／100以上)	
添付書類	隣接土地所有者の承諾書