別記様式第１号（第４条関係）

地方公共団体に準ずる者の認定申請書

　　　　年　　 月 　　日　
　榛東村長　　　　　様
主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　名称及び代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　榛東村土砂等による埋立て等の規制に関する条例施行規則第４条第２項の規定による地方公共団体に準ずる者の認定を受けたいので、次のとおり申請します。

１　申請者への資本金、基本金その他これらに準ずる出資の受入総額及び出資者の地方公共団体別の出資金額
　(1) 出資の受入総額　　　　　　　　千円（　　 年　 　月　　 日現在）
　(2) 地方公共団体別の出資金額

地方公共団体名	
出資金額	

千円	

千円	

千円	

千円	

合　計
	
千円

２　土砂等による埋立て等に係る事業の実績

３　添付書類
　(1) 定款又は寄附行為
　(2) 法人の登記事項証明書
　(3) 直近３年間に終了した各事業年度の財産目録、貸借対照表、損益計算書及び事業報告書
　(4) その他村長が必要と認める書類