別記様式第1号（第7条関係）
　	地元自治会長経由欄
	　第　　　区自治会長
　氏　名　　　　　　　　　　印	

開発事業に関する協議申出書

年　　月　　日

榛東村長　　　　　　　　　様

開発事業者　所在地又は住所　　　　　　　　　　　　　　　　
法人名又は氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
TEL：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

協議手続き代理人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地又は住所　　　　　　　　　　　　　　　　
法人名又は氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
TEL：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　榛東村土地開発指導要綱第7条の規定により協議します。

1．開発事業の名称
	
2．開発区域の位置及び面積	　　榛東村大字　　　　　字　　　　　　　　　　番
　　実測　　　　　　　m2　登記簿　　　　　　m2	

3．工事施工者　　　　　所在地又は住所
　　　　　　　　　　　法人名又は氏名
　　　　　　　　　　　TEL：

4．工期　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　着工予定
　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　完成予定
　　　　　　　　　　　(承認後　　　　　日間)

5．添付書類　　　　　　別添のとおり	

別記様式第2号

土地開発計画に関する概要書

1	土地開発計画及び施設に関する概要	　	
2	県及び村が定めた土地利用計画、構想及び公共施設の整備に関する計画との整合性	　	
3	地域開発に対する貢献度	　	
4	災害防止、自然保護、文化財保護、公害防止等についての対策	　	
5	用水の確保及び排水計画	　	
6	交通機関の確保	　	
7	公共施設の整備と費用負担	　	
8	需要の見通し	　	
9	資金計画	　	
10	施設完成後の管理	　	

別記様式第3号
開発事業計画書

開発の目的	　	
開発区域の位置	榛東村大字　　　　字　　　　　　　番	
開発区域の面積	実測　　　　　　m2	
工事施工者	住所
氏名	
工事の設計	街区	街区数	街区面積	宅地数	宅地平均面積	
		　	m2	　	m2	
	道路	幅員	延長	面積	路面仕上	
		m	m	m2	　	
		m	m	m2	　	
	　公園(広場・緑地)	箇所	m2	m2	
	排水施設	雨水	　	
		し尿	　	
		雑排水	　	
	給水施設	　	
	消防水利施設	　	
	擁壁	　	
	地盤	　	
	その他の施設	　	
　工期	　　　　年　　月　　日　工事着工予定
　　　　年　　月　　日　工事完了予定　(許可後　　日間)	
　事業費	土地取得費　　　　　　　円　　その他　　　　　　　　円
建物建設費　　　　　　　円
造成費　　　　　　　円　　合計　　　　　　　　円	
　その他参考事項	　	
事　業　計　画　書　の　添　付　書　類
図面の種類	縮　尺	明示する事項	備　考	
現況図	1／2,500以上	１　開発区域の境界（朱書き）
２　地形（等高線は2mの標高差）
３　開発区域内及びその周辺の公益施設の位置及び形状		
土地利用
計画図	1／1,000以上	１　開発区域の境界（朱書き）
２　予定建築物等の配置
３　崖、擁壁の位置、形状及び延長
４　道路の位置、形状、幅員及び勾配		
造成計画
平面図	1／1,000以上	１　切土又は盛土の色別
２　崖、擁壁の位置、形状及び延長
３　道路の位置、形状、幅員及び延長
４　敷地の形状及び計画高
５　地形（現況線）	切土部は黄色、盛土部は赤色で色別すること	
造成計画
断面図	1／1,000以上	１　現地地盤と計画地盤面
２　切土又は盛土の色別
３　計画地盤高
４　崖、擁壁、道路の位置及び形状
５　土羽の位置、形状及び勾配		
排水施設
計画平面図	1／500以上	１　排水施設の位置
２　種類、材料、形状内のり寸法
３　勾配、水の流れの方向、吐口の位置及び放流先の名称		
給水施設
計画平面図	1／500以上	１　給水施設の位置、種類、形状、材料及び内のり寸法
２　取水方法及び位置
３　消火栓の位置及び種類	排水施設計画平面図にまとめて図示してもよい	
開発区域
位置図	1／50,000以上	１　開発区域（朱書き）
２　用途地域その他の規制区域等		
崖の断面図	1／50以上	１　崖の高さ及び勾配
２　土質
３　崖の保護の方法
４　現地盤面
５　崖の前後の地盤面		
擁壁の断面図	1／50以上	１　擁壁の寸法及び勾配
２　擁壁の材料の種類及び寸法
３　裏込コンクリートの品質及び寸法
４　透水層の位置及び寸法
５　擁壁を設置する前後の地盤面	構造計画書
(安全が計算によらなければ判断できないとき)
土質試験結果
(軟弱地盤の場合)	
別記様式第4号（第8条関係）

開発事業の施工等の同意書(地権者)

年　　　月　　　日　

1．開発事業の名称

2．開発区域の位置及び面積	　　榛東村大字　　　　　　字　　　　　　　　　番
　　実測　　　　　　　　m2	

3．開発事業者
所在地又は住所
法人名又は氏名	

　上記開発事業に関する工事施工について、権利者として同意いたします。なお、当該物件が公共施設の用に供する土地となる場合があっても、何ら異議はありません。

土地の所在及び地番	面積(実測m2)	権利の種類	権利者住所・氏名	印	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	

別記様式第5号（第8条関係）

排水に関する同意書

1．開発事業の名称

2．開発区域の位置及び面積	　　　榛東村大字　　　　　　字　　　　　　　　　番
　　　実測　　　　　　　　m2	

3．開発事業者
所在地又は住所
法人名又は氏名	

　上記開発事業に伴う排水については、	(地元)
(下流水利権者)	として	(何ら異議なく)
(下記条件を付して)	
同意いたします。

※(　　)内いずれか該当する事項を○で囲む

記

1．

2．

3．

年　　　月　　　日　　　　　　　
同意者　　所在地又は住所　　　　　　　　　
法人名又は氏名　　　　　　　印　

別記様式第6号(第9条第2項関係)

審査意見・指示に対する回答書

年　　月　　日　

榛東村長　　　　　　　　　様

開発事業者　　　　　　　　　　　　　　　
所在地又は住所　　　　　　　　　　　　　
法人名又は氏名　　　　　　　　　　　　　

　榛東村土地開発指導要綱第9条第2項の規定により、意見のあった下記の開発事業についての回答は次のとおりです。	
1	開発事業名	　	
2
	開発区域の位置及び面積	榛東村大字　　　　　　字　　　　　　　　　番
実測　　　　　　　　m2	
3	宅地開発委員会開催日	　　　　年　　　月　　　日	
4	開発に関する意見及び指示事項	
	指示事項提出先	課(局)	課(局)長確認印	　	
	　	
5	
回答及び協議事項	

別記様式第7号（第9条第3項関係）

　　第　　　　　号　
年　　月　　日　

開発事業者　　　　　　　　　　　　様

榛東村長　　　　　　　　印　
　　　　　　　　　　　

開発事業計画承認書

　榛東村土地開発指導要綱第7条の規定により、協議のあった下記の土地開発事業については、協議が終了しましたので、次の付帯条件を付して承認します。

記

1．開発事業名

2．開発区域の位置　　榛東村大字　　　　字　　　　　　　　番

3．開発区域の面積　　実測　　　　　　m2

4．付帯条件

別記様式第8号（第11条第1項関係）

開発事業計画承認後の計画変更協議申出書

年　　　月　　　日　

榛東村長　　　　　　　　　　　様

(甲)当初計画者　所在地又は住所　　　　　　　　　
法人名又は氏名　　　　　　　　　
(乙)継承者　　　所在地又は住所　　　　　　　　　
法人名又は氏名　　　　　　　　　

　　　　　年　　　月　　　日付　第　　　号で　　　　　用地として開発事業計画の承認を受けた榛東村大字　　　　字　　　　　　番　　他　　筆の土地　　　m2にかかる甲の事業計画を下記により、乙の事業計画に変更したいので承認されたく協議します。

記

1．計画変更を必要とする事由の詳細

2．乙の開発事業の名称

3．工事施工者　　所在地又は住所
　　　　　　　　法人名又は氏名

4．工期予定　　　着手　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　完了　　　　　年　　　月　　　日

5．添付書類　　　別記様式第1号に準ずる。　	

別記様式第9号（第11条第2項関係）

開発事業計画承認後の計画変更協議申出書

年　　　月　　　日

榛東村長　　　　　　　　　　　様

開発者　所在地又は住所　　　　　　　　
法人名又は氏名　　　　　　　　

　　　　　年　　　月　　　日付　第　　　号で　　　　　用地として開発事業計画の承認を受けた榛東村大字　　　　　字　　　　　　　番　　　他　　　筆の土地　　　　　　m2にかかる当初事業計画を下記により、変更したいので承認されたく協議します。

記

1．計画変更を必要とする事由の詳細

2．変更後の開発事業の名称

3．工事施工者　　所在地又は住所
　　　　　　　　法人名又は氏名

4．工期予定　　　着手　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　完了　　　　　年　　　月　　　日

5．添付書類　　　別記様式第1号に準ずる。	

別記様式第10号（第13条関係）

工事着手届出書

　榛東村土地開発指導要綱第13条の規定により、下記のとおり工事着手について届け出ます。

年　　　月　　　日

榛東村長　　　　　　　　様

開発事業者　　　　　　　　　　　　
所在地又は住所　　　　　　　　　　
法人名又は氏名　　　　　　　　　　

承認	　　　　年　　　月　　　日　　　　　第　　　　　　号	
開発事業の名称	　	
開発区域の位置及び面積	榛東村大字　　　　　　字　　　　　　　　　　　番
実測　　　　　　　　m2	
工事着手年月日	　　　　年　　　月　　　日	
工事完了年月日	　　　　年　　　月　　　日(完了予定)	
工事施工者	所在地又は住所
法人名又は氏名　　　　　　　　
　　(TEL：　　　　　　　　　　　　)	

別記様式第11号（第14条関係）

工事完了届出書

　榛東村土地開発指導要綱第14条の規定により、下記のとおり工事完了について届け出ます。

年　　　月　　　日

榛東村長　　　　　　　　　　様

開発事業者　　　　　　　　　　　　
所在地又は住所　　　　　　　　　　
法人名又は氏名　　　　　　　　　　

承認	　　　　年　　　月　　　日　　　　　第　　　　　号	
開発事業の名称	　	
開発区域の位置及び面積	榛東村大字　　　　　　字　　　　　　　　　　　番
実測　　　　　　　　m2	
工事着手年月日	　　　　年　　　月　　　日	
工事完了年月日	　　　　年　　　月　　　日	
工事施工者	所在地又は住所
法人名又は氏名　　　　　　　　　
　　(TEL：　　　　　　　　　　　　)	

別記様式第12号（第15条関係）

工事廃止届出書

　榛東村土地開発指導要綱第15条の規定により、工事廃止について下記のとおり届け出ます。

年　　　月　　　日

榛東村長　　　　　　　　様

開発事業者　　　　　　　　　　　　
所在地又は住所　　　　　　　　　　
法人名又は氏名　　　　　　　　　　

承認	　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　第　　　号	
開発事業の名称	　	
開発区域の位置
及び面積	榛東村大字　　　　　字　　　　　　　　　　　番	
廃止の理由	　	
廃止に伴う今後の措置	　	

別記様式第13号（第19条第3項関係）

引継書

年　　　月　　　日

榛東村長　　　　　　　　　　様

開発事業者　　　　　　　　　　　　
所在地又は住所　　　　　　　　　　
法人名又は氏名　　　　　　　　　　

　榛東村土地開発指導要綱第19条第3項の規定により、公共施設の管理を引き継ぎたく申請します。

承認	　　　　年　　　月　　　日　　　　　第　　　号	
開発事業の名称	　	
開発区域の位置及び面積	榛東村大字　　　　　　字　　　　　　　　　　　番
実測　　　　　　　　m2	
工事完了年月日	　　　　年　　　月　　　日(完了予定)	
引継をする公共施設の種類	　	
添付書類	　	

「開発事業に関する協議申出書」書類一覧

文書	有無	配布用	
1	開発事業に関する協議申出書	　	○	
2	土地開発計画に関する概要書	　	○	
3	開発事業計画書	　	○	
4	事業費明細書	　	○	
図面	
1	位置図	　	○	
2	現況図	　	○	
3	公　図	　	○	
4	土地利用計画図	　	○	
5	造成計画平面図	　	○	
6	造成計画断面図	　	○	
7	給排水施設計画平面図	　	○	
8	擁壁構造図	　	○	
9	求積図	　	○	
10	建物平面・立面図	　	○	
11	合併浄化槽構造図	　	○	
証明書	　	
1	開発事業許可申請手続委任状	　	　	
2	開発事業の施工等の同意書(地権者)	　		
3	土地登記簿	　		
4	融資、残高証明書	　		
5	総会議事録	　		
6	会社定款、登記簿、決算書	　		
7	流量計算書	　		
8	宅地建物取引業者免許証	　		

○委員会配布資料は、上記「配布用」の欄に○印がある書類を製本し提出してくだい。
なお、部数及び提出期限は、後日連絡します。　　　　　　　　　　　　　　　　　

榛東村土地開発指導要綱に基づく書類の流れ	
項目	提出・受理者等	摘要	
①協議申出書の提出	開発事業者→村		
②各種の連絡	村→開発事業者	村から委員会日時、配布用資料の部数等を連絡します。	
③委員配布用資料の提出	開発事業者→村	配布用資料を村へ提出してください。	
④委員会の開催　　	地元役員、職員	　　　　　　　　　　	
⑤審査結果の通知	村→開発事業者		
⑥回答書の提出	開発事業者→村		
⑦承認書の通知	村→開発事業者		
⑧着手届出書の提出	開発事業者→村	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
⑨開発事業の実施	開発事業者		
⑩完了届出書の提出	開発事業者→村