別記様式第１号（第８条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　 月　　 日
榛東村長　様
榛東村タクシー利用料金助成事業　利用者登録申請書

榛東村タクシー利用料金助成事業実施要綱第８条第１項の規定に基づき、次のとおり申請します。
住所	
番地

長岡　　山子田
新井　　広馬場
上野原

〒３７０－３５
北群馬郡榛東村大字	
ふりがな		性別	男  ・  女	
氏名				
生年月日	年   　 　  月      　　日生（年齢　   　  歳）	
電話番号	自宅・携帯・その他（　　   　  ）	
確認・同意
事項

右の内容を確認の上、□にチェックをしてください。
（例：☑　）
※全ての項目にチェックがない場合、申請できません。
	
１　注意事項の確認について
□　この事業は一般タクシーの利用が対象であり、利用回数券は福祉タクシーには利用できません。
□　利用回数券と「榛東村福祉タクシー利用券」は併用できません。
□　この事業の予算が終了した場合、その時点で利用回数券は使用できません。
□　私が支払対象の助成金（タクシー利用料金と利用者負担額の差額）が、運行事業者に支払われることに同意します。
□　タクシー利用時に本人確認を求められたら、身分証を提示します。
□　この事業の要綱の内容を了承しました。

２　利用者アンケートについて
□　アンケート回答に同意します。
利用者を対象に、後日アンケートを実施させていただきます（アンケートは統計的に集計しますので、回答者の個人名を公表することはありません。）。