別記様式第14号(第12条関係)
境界確定書
　　榛東村長　　　　　と申請者　　　　　　及び隣接土地所有者とは、公共用財産との境界に関し協議を行い、別添確定図に表示された境界朱線を確認し合意したので、本書を作成し各自署名押印の上提出いたします。
　　なお、本書は榛東村長　　　　　　及び申請者　　　　　　が保有する。
　1　土地の所在及び地目
　　①　土地の所在
　　　　北群馬郡榛東村大字　　　　字　　　　　　番地　　先
　　②　種類
　　　　　ア　道路　　イ　水路　ウ　その他(　　　　　　)
　2　立会年月日　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　3　協議が成立した日　　　　　　　　年　　月　　日
　4　境界標の番号及び位置　　別添確定図のとおり
　5　添付図面　　　　　　　　確定図・榛東村長が必要とするもの
　申請者(土地所有者)
　　　　　　　　　　	番地所有者　住所
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印	
　隣接土地所有者
　　　　　　　　　　	番地所有者
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印	
　　　　　　　　　　	番地所有者
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印	
　　　　　　　　　　	番地所有者
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印	
　　　　　　　　　　	番地所有者
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印	
　　　　　　　　　　	番地所有者
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印	
　　　　　　　　　　	番地所有者
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印	
　　　　　　年　　月　　日
榛東村長　　　　　　　　　　印