別記様式第13号(第12条関係)
境界確定申請書
年　　月　　日
　　榛東村長　　　　様
(申請者)　　　　　　　　　　　　　　 
所在地又は住所　　　　　　　　　　　
法人名又は氏名　　　　　　　　　　　
(連絡先　　　　TEL　　　　　　　) 　
(代理人)　　　　　　　　　　　　　　 
所在地又は住所　　　　　　　　　　　
法人名又は氏名　　　　　　　　　　　
(連絡先　　　　TEL　　　　　　　) 　
　　私(当社)の所有する下記の土地と公共用財産との境界について確認くださるよう申請します。
記
　1　土地の表示
郡	村	大字	字	地番	地目	公簿面積	
　	　	　	　	　	　	m2	
　	　	　	　	　	　	m2	
　2　現地立会日時(申請者は記入しない)
　　 　　年　　月　　日(　曜日)午	前
後	　　時　　分から	
　3　申請理由(いずれかに〇を)
　　 ア　用途廃止　イ　建築　ウ　工作物設置　エ　分筆　オ　地積更正・地図訂正　カ　その他(　　　　　　　　　　　　　　)
　4　添付書類
　　 登記事項証明書の写し又は売買契約書の写し・案内図・公図の写し(法務局より転写したもの)・測量図(存在するもの)・隣接土地所有者一覧表(別紙)・その他村長が必要とする書類
(別紙)
隣接土地所有者一覧表
隣接土地所在地	地目	地積	所有者住所	所有者氏名又は名称	立会人証明	備考	
　	　	m2	(TEL　　　　　　　　　　　)	　	　	　	
　	　	m2	(TEL　　　　　　　　　　　)	　	　	　	
　	　	m2	(TEL　　　　　　　　　　　)	　	　	　	
　	　	m2	(TEL　　　　　　　　　　　)	　	　	　	
　	　	m2	(TEL　　　　　　　　　　　)	　	　	　	
　	　	m2	(TEL　　　　　　　　　　　)	　	　	　	
　	　	m2	(TEL　　　　　　　　　　　)	　	　	　	
申請土地所在地	地目	地積	所有者住所	所有者氏名又は名称	立会人証明	備考	
　	　	m2	(TEL　　　　　　　　　　　)	　	　	　	
　(注)　土地の所在地は、登記事項証明書の地番を記載してください。
　(注)　立会人証明欄には、土地所有者は自書してください。それ以外の者が立ち会う場合は、所有者との関係を明記し、氏名を自書してください。