別記様式第6号(第7条関係)
道路占用廃止届

　　　　年　　月　　日　

　　榛東村長　　様

〒　　　　　　　　　　　　　
所在地又は住所　　　　　　　
法人名又は氏名　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　
(TEL　　―　　―　　)　　　

　　榛東村道路占用規則第7条の規定により、次のとおり届け出ます。
許可番号	　　　　年　　月　　日付け　第　　　　　号	
占用の目的	　	
占用の期間	　　　　年　月　日から　　　　年　月　日まで	
占用の場所	路線名　　　　　　　　　　　　号線(　　　　　)	
	榛東村大字　　　　　　　字　　　　　　番　　地先	
工作物、物件又は施設の構造	名称	　	
	構造	　	
	数量	　	
廃止予定年月日	　	
廃止の理由