別記様式第9号(第9条関係)
介護保険　要介護・要支援認定申請取下げ書
　　年　　月　　日
　榛東村長　様
　介護保険に係わる要介護・要支援認定申請について、下記の理由により取り下げます。

被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
フリガナ	　		
氏名	印	生年月日	　　　　　年　　月　　日	
		性別	男　・　女	
住所	〒	
電　　話	　	

取 下 げ 日	　　　　年　　月　　日	
取下げ理由	　	　	　	
		　		
		　		
		　		
		　		

申請者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

申請者氏名