別記様式第3号(第5条関係)
年　　月　　日　　

　榛東村長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
保護者氏名　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

学童保育所短期欠席届

　次の理由により学童保育所を短期欠席したいのでお届けします。

短期欠席申請に関する事項	
ふりがな	　	
児童氏名	　	
生年月日	　　　　　　年　　月　　日	
保育所名		
短期欠席の理由	　	
短期欠席の期間	　　　　　　年　　月　　日～　　　　　　年　　月　　日	
＊注意事項
　この届は学童保育所入所資格に該当しながら、特別な事情(※)により短期間(1箇月単位)だけ、学童を欠席する場合のみ事前に提出して下さい。
　※特別な理由とは、「ケガや病気による児童の入院」、「祖父母等の協力により短期間のみ自宅等で保育が可能である」などの場合です。よつて、保護者が仕事をやめたり、勤務時間の変更等により児童が帰宅する時間までに家に帰れるようになつた場合には、入所資格に該当しなくなりますので、退所扱いとなり、在所は認められません。