別記様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日
　榛東村長　　　
榛東村地方就職支援金支給申請書
　榛東村地方就職支援金支給要綱の規定に基づき、地方就職支援金の支給を申請します。

１　申請者欄
フリガナ		生年月日	
氏名		年　　月　　日	
住所	〒

	電話番号		
メールアドレス		
在学大学・学部		
申請金額	合計金額
（Ａ＋Ｂ）	円		
内訳	交通費補助
（Ａ）	円	移転費補助
（Ｂ）	円	
２　就業先
企業情報	企業名		
	所在地		
	就職活動等実施場所		
就職活動実施日	年　　月　　日	
内　定　日	年　　月　　日	
３　移動経路（往復）
日付	交通機関の名称	出発地	到着地	費用	
		（バス停名・駅名・空港名等）		

					

４　各種確認事項（該当する方に○を付けてください）
・移住元・移住先情報
移住元住所
（大学生・大学院生時の住所）	〒
	
移住先住所（群馬県内の住所）
※申請者情報における住所と同じ市町村であること	〒
	
　・移住にかかった費用
日付	移住するために利用した方法
（引越業者、レンタカーなど）	費用	

			
			
　・その他確認事項
以下の「榛東村地方支援金の支給の申請に関する誓約事項」に記載された内容について	Ａ・誓約する　　　Ｂ・誓約しない	
榛東村地方就職支援金の支給の申請に関する誓約事項
１　榛東村地方就職支援金事業に係る報告及び立入調査について、榛東村から求められた場合は、速やかに応じます。
２　支給決定者が次の各号のいずれかに該当する場合において、榛東村地方就職支援金支給要綱の規定に基づき、当該各号の区分に応じ、当該支援金の全額又は半額を返還します。
（１）　全額の返還
ア　虚偽の申請であること、居住や就業の実態がないこと等が明らかになった場合
イ　地方就職支援金の申請日から１年以内に要件を満たす就職先への就職を行わなかった場合
ウ　地方就職支援金の申請日から１年以内に本村に転入しなかった場合（ただし、申請時に既に本村に住民票がある場合を除く。）
エ　地方就職支援金の要件を満たす就職先への就職日から１年以内に辞した場合
（ただし、退職日から３箇月以内に要件を満たす県内の別企業に就職する場合を除く。）
オ　本村への転入日から３年未満に本村から転出した場合（ただし、在学中住民票を移しておらず転入日が明確ではない者については、要件を満たす企業等への就業開始日又は申請日のいずれか遅い日を起算日とする）
（２）　半額の返還
本村への転入日から３年以上５年以内に本村から転出した場合（ただし、在学中住民票を移しておらず転入日が明確ではない者については、要件を満たす企業等への就業開始日又は申請日のいずれか遅い日を起算日とする）
３　暴力団等の反社会的勢力又は反社会的勢力と関係を有する者でないことを誓約します。
４　地方就業支援金の支給を受けた後に実施される本村からの確認により、現況の報告を求められた場合には、それに応じます
※　報告の求めに応じないことをもって、当該支援金の支給対象から除くことはいたしませんが、担当課から詳細な資料の提供やヒアリング等を依頼させていただきます。	
以下の「榛東村地方就職学生支援事業に係る個人情報の取扱い」に記載された内容について	Ａ・同意する　　　Ｂ・同意しない	
榛東村地方就職学生支援金事業に係る個人情報の取扱い
村は、榛東村地方就職学生支援金の事業の実施に際して得た個人情報について、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）等の規定に基づき適切に管理し、本事業の実施のために利用します。
また、村は、当該個人情報について、群馬県又は他の都道府県において実施する地方就職学生支援金事業の円滑な実施、国への実施状況の報告等のため、国、都道府県、他の市区町村に提供し、又は確認する場合があります。	
申請日から５年以上継続して、榛東村に居住する意思について	Ａ・意思がある　　　Ｂ・意思がない	
※ Ｂに○を付けた場合は、支援金の支給対象となりません。