別記様式第２号（第５条関係）
　　年　　月　　日
　榛東村長　　　
所 在 地

事業者名

代表者名

電話番号

担 当 者

内定証明書
　以下の者の採用を内定したことについて証明いたします。
１　内定者情報
フリガナ		
氏名		
生年月日	年　　　月　　　日	
２　採用活動情報
面接・試験日	年　　　月　　　日	
実施場所	会社所在地と同じ　・　それ以外の場所	
	※それ以外の場所の場合は、住所を記載
	
内定日	年　　　月　　　日	
交通費支給額	※交通費を複数回支給している場合は、総額ではなく上記面接・試験日の１日分について記載してください。支給していない場合は０を記載してください。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
３　就職条件等（支援金の受給要件となる項目のため、チェックがない場合は支給対象外になります。）
入社予定日	年　　　月　　　日	
就職条件	□　無期の雇用である。
□　１週間の所定労働時間が２０時間以上である。	
勤務地に関する
特記事項	□　榛東村からの通勤が可能な県内地域への勤務地限定型社員（勤務地が１箇所など）として採用予定である。	
※証明書の押印の省略は可能ですが、書類の真正性を担保するために必要に応じ電話等で
確認を行うことがあります。