別記様式第３号（第５条関係）
　　年　　月　　日
　榛東村長　　　
所 在 地

事業者名

代表者名

電話番号

担 当 者

就業証明書（地方就職学生支援金申請用）
　下記のとおり相違ないことを証明します。
記

勤務者名		
勤務者住所		
勤務先所在地		
勤務先電話番号		
内定年月日	年　　　月　　　日	
就業年月日	年　　　月　　　日	
雇用形態	週２０時間以上の無期雇用	
勤務者と代表者又は取締役などとの経営を担う者との関係	３親等以内の親族に該当しない	
移住先地域内での就業の有無	□　居住している都道府県内の事業所に就業している（予定も含む）	
対象経費の支援	□　就職活動等の参加に係る交通費の支給をしていない
□　当該地域への移動に係る移転費の支給をしていない	
※群馬県地方就職学生支援事業に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、群馬県及び榛東村の求めに応じて、群馬県及び榛東村に提供することについて、勤務者の同意を得ています。