別記様式第1号(第3条関係)

指定申請書

年　　月　　日　　

　榛東村長　　　　あて

申請者　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　
連絡先(電話)　　　　　　　　　　　　

　榛東村公の施設に係る指定管理者の指定の手続に関する条例第3条(同条例第5条において準用する場合を含む。)規定による指定管理者の指定を受けたいので、申請します。

（施設名称）

榛東村

添付書類
1　事業計画書(別記様式第2号)及び収支予算書(別記様式第3号)
2　定款又は寄附行為の写し及び登記事項証明書(法人以外の団体にあつては、これらに相当する書類)
3　前事業年度の貸借対照表及び財産目録、損益計算書、利益処分に関する書類及び財産目録
4　その他村長が必要と認める事項