別記様式第3号(第7条第2項関係)
榛東村耳飾り館観覧料等減免申請書

年　　月　　日　

　榛東村教育委員会教育長　　　　様

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
学校等名　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
(電話番号)　　　　　　　　　　　　　　　	
　　榛東村耳飾り館の設置及び管理に関する条例第9条の規定により	観覧料
特別観覧料	の	
　全部
　一部	について免除いただきたく申請します。	
観覧／特別観覧日時	　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分から
　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分まで	
観覧／特別観覧人員	
名	うち児童・生徒等の数
　　　　　　　　　名	
減免前の	観覧料
特別観覧料	円　　　　　　	
減免を受けようとする金額	円　　　　　　	
減免を受けようとする理由(具体的に記入すること)	　	
(規格A4)