村外で定期予防接種を受ける場合(村外・県外)

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村外(群馬県内)で定期予防接種を受ける場合について

県内には相互乗り入れ予防接種協力医療機関(村外でも受け入れしてくれる医療機関)があります。

相互乗り入れ予防接種医療機関の確認については、医療機関または榛東村保健相談センターまでお問い合わせをお願いします。

予診票はお手元にある榛東村の様式を使用してください。

定期予防接種は、住民登録のある市町村で受けることが原則です。

やむを得ない理由(里帰り出産等で県外に長期滞在するなど)で県内の実施医療機関等で接種できない場合は、申請により滞在先の市区町村でも受けることができます。

その場合には、榛東村が発行する「予防接種実施依頼書」が必要になります。

事前の申請がない場合、原則として接種費用の助成はできません。必ず事前に申請をお願いいたします。

どこの医療機関で何のワクチンを受けるか決めて、医療機関に以下のことを問い合わせてください。

【医療機関への確認事項】

※接種日時を予約する場合、初回の接種日は（2）の申請から2週間後以降の日付になるようにしてください。（予防接種実施依頼書の発行に1～2週間程度要するため）

（1）で確認した内容をもとに、「予防接種実施依頼書」の交付を榛東村に電子申請してください。

以下の提出書類をダウンロードまたは準備の上、郵送または榛東村保健相談センター窓口にご提出ください。

〒370-3503

群馬県北群馬郡榛東村新井793番地2

榛東村保健相談センター

「予防接種実施依頼書」を持参して医療機関を受診し、榛東村の予診票を使用して予防接種を受けてください。医療機関の窓口で、接種費用を全額お支払いいただく必要があります。

接種後、医療機関から予診票(コピー可)及び領収書・明細書を受け取ってください。

定期接種について、接種費用の助成を受ける場合、以下の書類を榛東村保健相談センターへ提出してください。

接種時に使用した予診票（医療機関で原本保管が必要な場合はコピー可）
領収書の原本（医療機関名・接種日・ワクチン名と金額（合算不可）の記載があるもの）
※領収書にワクチン名と金額の内訳が記載されていない場合は、「明細書」等を提出してください。
予防接種費用公費負担（償還払）申請書兼請求書（様式3号）
※申請書兼請求書の様式は、依頼書と一緒に送付します。
振込先口座名義の通帳の写し（金融機関名・本支店名・口座番号・口座名義がわかるページ）
※ネット銀行の場合、「通帳の写し」の代用となるWeb画面を印刷して提出してください。

【注意事項】