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介護予防・日常生活支援総合事業に関する様式(事業者向け)
介護予防・日常生活支援総合事業(指定第1号事業)の届出について
総合事業の指定、更新、変更、廃止・休止・再開を受けようとする場合は、榛東村へ申請が必要です。
事前に健康保険課介護保険係へご連絡、ご相談の上、申請書類の提出をお願いします。
指定、更新を受ける際に村へ提出が必要な書類について
指定、更新を受けたい事業者は提出確認票を確認の上、必要書類の提出をしてください。
- 01_指定申請書(xlsx 33 KB)
- 02_指定更新申請書(xlsx 29 KB)
- 03_体制等に関する届出書(xlsx 20 KB)
- 04_1体制等状況一覧表(令和6年4月・5月)(xlsx 82 KB)
- 04_2体制等状況一覧表(令和6年6月以降)(xlsx 77 KB)
- 05_付表(訪問型)(xlsx 30 KB)
- 06_チェックリスト(訪問型)(xlsx 24 KB)
- 07_付表(通所型)(xlsx 47 KB)
- 08_チェックリスト(通所型)(xlsx 24 KB)
- 10_1(標準様式1)勤務表訪問型サービス(xlsx 107 KB)
- 10_2(標準様式1)勤務表通所型サービス(xlsx 305 KB)
- 12_(標準様式2)平面図(xlsx 12 KB)
- 13_(標準様式3)設備等一覧表(xlsx 13 KB)
- 15_(標準様式4)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(xlsx 11 KB)
- 16_(標準様式5)誓約書(xlsx 13 KB)
変更を行う際に村へ提出が必要な書類について
-
変更届出書(xlsx 23 KB)
※添付書類については変更内容が分かるものを添付してください。
休止・廃止・再開を行う際に村へ提出が必要な書類について
介護予防・日常生活支援総合事業サービスコード
令和6年6月~
※令和6年4月から令和9年3月までのサービス利用につきましては、地域区分が「7級地」となりますのでご注意ください。
令和6年4月~令和6年5月
- 介護予防・日常生活支援総合事業サービスコード表(令和6年4月~令和6年5月) (pdf 262 KB)
- 介護予防・日常生活支援総合事業単位数表マスタ(令和6年4月~令和6年5月)(CSV 39 KB)
※令和6年4月から令和9年3月までのサービス利用につきましては、地域区分が「7級地」となりますのでご注意ください。
令和4年10月~令和6年3月
- 介護予防・日常生活支援総合事業サービスコード表(令和4年10月~令和6年3月)(pdf 158 KB)
- 介護予防・日常生活支援総合事業単位数表マスタ(令和4年10月~令和6年3月)(CSV 33 KB)
令和3年4月~令和4年9月
掲載日 令和6年6月1日
更新日 令和6年6月18日
このページについてのお問い合わせ先
お問い合わせ先:
健康保険課 介護保険係
住所:
〒370-3593 群馬県北群馬郡榛東村大字新井790番地1
電話:
0279-54-2211
直通電話:
0279-26-2513
FAX:
0279-54-8225