各種申請書
障害者手帳申請に関する様式
様式名 |
内容 |
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身体障害者手帳の交付を申請するための書類です。 |
各種サービスに関する様式
様式名 |
内容 |
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障害福祉サービス(居宅介護や就労継続支援など)を利用希望される場合に提出いただく申請書です。 |
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障害児通所支援(児童発達支援や放課後等デイサービスなど)を利用希望される場合に提出いただく書類です。 |
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障害福祉サービス、障害児通所支援の申請をされる時に申請書と併せて提出いただく書類です。 |
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障害福祉サービス、障害児通所支援の申請をされる時に申請書と併せて提出いただく書類です。 |
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障害福祉サービス、障害児通所支援の申請をされる時に申請書と併せて提出いただく書類です。計画作成を依頼する相談支援事業所を書いてください。 |
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児童の普段の生活状況などについて、設問に沿ってお答えください。 |
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放課後等デイサービスの利用申請する時に提出いただく書類です。設問に沿ってお答えください。 |
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複数事業所を利用される(例:放課後等デイサービス2つの事業所を曜日によって使い分ける)場合などに一つの事業所が利用者負担上限額をまとめて管理する際に、届出が必要です。 |
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自立支援医療(育成)の申請書です。 |
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自立支援医療(育成)を申請される時に併せて提出いただく書類です。医師に記入してもらってください。 |
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自立支援医療(更正)の申請書です。 |
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自立支援医療(更正)を申請される時に併せて提出いただく書類です。 |
事業所向け
様式名 |
内容 |
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障害福祉サービス費・障害児通所支援費の過誤調整をする場合に役場に提出する書類です。 |
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契約内容報告書(障害福祉サービス用)(xlsx 24 KB) |
利用者と契約を締結した事業者は、新規に契約した時、契約を終了した時、契約支給量を変更した時などの場合にこの報告書で速やかに報告してください。 |
お問い合わせ先
榛東村役場 健康保険課 電話:0279-54-2211(代表)