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各種申請書

障害者手帳申請に関する様式

様式

様式名

内容

PDF 身体障害者手帳交付申請書(pdf 66 KB)

身体障害者手帳の交付を申請するための書類です。

各種サービスに関する様式

様式

様式名

内容

PDF 障害福祉サービス支給申請書兼利用者負担減額・免除等申請書(pdf 985 KB)

障害福祉サービス(居宅介護や就労継続支援など)を利用希望される場合に提出いただく申請書です。

PDF 障害児通所支援通所給付費支給申請書(pdf 612 KB)

障害児通所支援(児童発達支援や放課後等デイサービスなど)を利用希望される場合に提出いただく書類です。

PDF 世帯状況、収入等申告書兼地方税関係情報取得同意書(pdf 104 KB)

障害福祉サービス、障害児通所支援の申請をされる時に申請書と併せて提出いただく書類です。

PDF 計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書(pdf 56 KB)

障害福祉サービス、障害児通所支援の申請をされる時に申請書と併せて提出いただく書類です。

PDF 計画相談支援給付費・障害児相談支援依頼(変更)届出書(pdf 37 KB)

障害福祉サービス、障害児通所支援の申請をされる時に申請書と併せて提出いただく書類です。計画作成を依頼する相談支援事業所を書いてください。

PDF 障害児の調査項目(5領域11項目)(pdf 163 KB)

児童の普段の生活状況などについて、設問に沿ってお答えください。

PDF 放課後等デイサービスの基本報酬の区分における指標(pdf 172 KB)

放課後等デイサービスの利用申請する時に提出いただく書類です。設問に沿ってお答えください。

PDF 利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書(pdf 83 KB)

複数事業所を利用される(例:放課後等デイサービス2つの事業所を曜日によって使い分ける)場合などに一つの事業所が利用者負担上限額をまとめて管理する際に、届出が必要です。

PDF 自立支援医療(育成)申請書(pdf 100 KB)

自立支援医療(育成)の申請書です。

PDF 自立支援医療(育成)意見書(pdf 36 KB)

自立支援医療(育成)を申請される時に併せて提出いただく書類です。医師に記入してもらってください。

PDF 自立支援医療(更正)申請書(pdf 73 KB)

自立支援医療(更正)の申請書です。

PDF 自立支援医療(更正)概算額内訳書(pdf 65 KB)

自立支援医療(更正)を申請される時に併せて提出いただく書類です。

事業所向け

様式

様式名

内容

EXCEL 過誤申立依頼書(xlsx 23 KB)

障害福祉サービス費・障害児通所支援費の過誤調整をする場合に役場に提出する書類です。

EXCEL 契約内容報告書(障害福祉サービス用)(xlsx 24 KB)
EXCEL 契約内容報告書(障害児通所支援用)(xlsx 24 KB)

利用者と契約を締結した事業者は、新規に契約した時、契約を終了した時、契約支給量を変更した時などの場合にこの報告書で速やかに報告してください。

お問い合わせ先

  榛東村役場  健康保険課  電話:0279-54-2211(代表)


掲載日 令和3年10月21日 更新日 令和3年11月8日
アクセス数
このページについてのお問い合わせ先
お問い合わせ先:
健康保険課
住所:
〒370-3593 群馬県北群馬郡榛東村大字新井790番地1
電話:
0279-54-2211
FAX:
0279-54-8225
Mail:
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