介護保険に関する各種様式
介護認定に関する様式
| 様式名 | 内容 |
|---|---|
| 介護保険サービスを利用したい人が、認定を受けるために必要な申請書です。 | |
| 要介護（要支援）認定の変更をする場合に必要な申請書です。 | |
 介護認定調査連絡票(pdf 199 KB) |
認定申請時に必要な書類です。 |
01要介護・要支援認定申請取下げ書(pdf 51 KB) 01要介護・要支援認定申請取下げ書(rtf 80 KB)
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介護保険のサービスを利用するため、要介護（要支援）認定申請をされた後に申請を取り下げる場合に必要な様式です。 |
要介護・要支援認定資料閲覧・提供申請書(pdf 96 KB) 要介護・要支援認定資料閲覧・提供申請書(docx 20 KB)
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介護支援専門員等が利用者の認定に関する資料を必要とする際に、村へ資料提供を依頼するための申請書です。 |
被保険者証に関する様式
| 様式名 | 内容 |
|---|---|
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介護保険被保険者証等再交付申請書(pdf 77 KB) 介護保険被保険者証等再交付申請書(docx 16 KB)
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介護保険の被保険者証、負担割合証、負担限度額認定証等を紛失や破損してしまった場合に再交付するための申請書です。 |
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介護保険被保険者証交付申請書(pdf 47 KB) 介護保険被保険者証交付申請書(docx 17 KB)
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介護保険2号被保険者（40～64歳）が被保険者証交付をする場合に必要な申請書です。 |
サービスの受給に関する様式
| 様式名 | 内容 |
|---|---|
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居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書(pdf 99 KB) 居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書(docx 18 KB)
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居宅サービス計画の作成について、居宅介護支援事業者が決定（変更）したことを届け出るための様式です。 |
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介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(pdf 90 KB) 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(docx 17 KB)
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介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメントについて、居宅介護予防支援事業者及び地域包括支援センターが決定（変更）したことを届け出るための様式です。 |
 介護給付費過誤申立依頼書(xlsx 28 KB) |
介護サービス事業者が介護給付費を誤って請求した場合、訂正をするために使う様式です。 |
負担限度額認定申請に関する様式
| 様式名 | 内容 |
|---|---|
| 介護保険負担限度額認定申請書(pdf 131 KB) |
低所得の方が介護保険施設に入所又は短期入所した場合、居住費（滞在費）・食費の負担を軽減するための申請書です。 |
| 同意書(pdf 55 KB) |
介護保険負担限度額認定申請の際に申請書と併せて提出する様式です。 |
福祉用具購入費支給に関する様式
購入前に提出する書類（受領委任払いの場合のみ）
| 様式名 | 内容 |
|---|---|
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福祉用具等購入費受領委任払い承認申請書兼同意書(pdf 83 KB) 福祉用具等購入費受領委任払い承認申請書兼同意書(xlsx 13 KB)
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腰掛便座、入浴補助用具などの福祉用具を購入する場合、購入前に提出する申請書です。 |
購入後に提出する書類
| 様式名 | 内容 |
|---|---|
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福祉用具購入費支給申請書(pdf 144 KB) 福祉用具購入費支給申請書(docx 18 KB) |
【償還払い用】福祉用具を購入した後の申請に必要な様式です。 ※振込口座を被保険者本人以外にする場合は、 委任状(pdf 40 KB)も併せて提出ください。 |
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福祉用具等購入費支給申請書(受領委任払い用)(pdf 76 KB) 福祉用具等購入費支給申請書(受領委任払い用)(xlsx 13 KB)
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【受領委任払い用】福祉用具を購入した後の申請に必要な様式です。 |
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介護保険特定福祉用具等購入費請求書（受領委任払い用）(pdf 68 KB) 介護保険特定福祉用具等購入費請求書(受領委任払い用)(docx 16 KB)
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【受領委任払い用】福祉用具を購入した後の申請に必要な様式です。 ※令和4年4月より、押印が廃止されました。 |
住宅改修費支給に関する様式
工事着工前に提出する書類
| 様式名 | 内容 |
|---|---|
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住宅改修費事前申請書(pdf 104 KB) 住宅改修費事前申請書(docx 23 KB)
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【償還払い用】住宅改修を行う場合、工事着工前に提出する申請書です。 |
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住宅改修事前審査依頼書兼受領委任払い承認申請書(pdf 80 KB) 住宅改修事前審査依頼書兼受領委任払い承認申請書(xlsx 16 KB) |
【受領委任払い用】住宅改修を行う場合、工事着工前に提出する申請書です。 |
| 住宅改修の承諾書(pdf 36 KB) |
住宅の所有者と被保険者が違う場合に必要な様式です。 |
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住宅改修が必要な理由書 (pdf 132 KB) 住宅改修が必要な理由書(xlsx 30 KB)
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住宅改修を行う理由を記入していただく様式です。 原則として、担当の介護支援専門員（ケアマネージャー）が作成してください。 |
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工事費見積書(pdf 70 KB) 工事費見積書(xlsx 12 KB)
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住宅改修費の明細を記入する様式です。 |
工事完了後に提出する書類
| 様式名 | 内容 |
|---|---|
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住宅改修費支給申請書(pdf 101 KB) 住宅改修費支給申請書(docx 21 KB) |
【償還払い用】住宅改修の工事が終了した後の申請に必要な様式です。 ※振込口座を被保険者本人以外にする場合は、 委任状(pdf 40 KB)も提出ください。 |
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住宅改修費支給申請書(受領委任払い用)(pdf 83 KB) 住宅改修費支給申請書(受領委任払い用)(xlsx 17 KB)
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【受領委任払い用】住宅改修が終了した後の申請に必要な様式です。 |
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介護保険住宅改修費請求書(受領委任払い用)(pdf 66 KB) 介護保険住宅改修費請求書(受領委任払い用)(docx 17 KB)
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【受領委任払い用】住宅改修が終了した後の申請に必要な様式です。 ※令和4年4月より、押印が廃止されました。 |
住宅改修申請を取り下げる場合
| 様式名 | 内容 |
|---|---|
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住宅改修申請取下書(pdf 54 KB) |
事前申請書を提出した後、住宅改修を取りやめる場合に提出ください。 |
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に関する様式
| 様式名 | 内容 |
|---|---|
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軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に係る届出書(pdf 154 KB) 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に係る届出書(docx 30 KB)
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軽度者（要支援1、要支援2、要介護1）に対する福祉用具貸与（例外給付）の届出をする場合に必要な様式です。 |
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軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に係る確認申請書(pdf 152 KB) 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に係る確認申請書(docx 30 KB)
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軽度者（要支援1、要支援2、要介護2）に対する福祉用具貸与（例外給付）の確認申請をする場合に必要な様式です。 |
その他様式
| 様式名 | 内容 |
|---|---|
| 送付先変更等申請書(pdf 60 KB) |
介護保険関連の通知等を被保険者本人の住所地以外に郵送するために必要な申請書です。 |
| 介護保険料納付証明申請書(pdf 70 KB) |
「介護保険料納付証明書」の発行を希望される場合に必要な申請書です。 |
| 障がい者控除対象者認定申請書(pdf 77 KB) |
介護保険の要介護認定の資料をもとに、障がい者控除の対象になるか判定する際に必要となる申請書です。 |
| おむつ代の医療費控除に係る主治医意見書の内容確認申請書(pdf 69 KB) |
おむつ代について、医療費控除を受けることが2年目以降の場合、「おむつ証明」にかわる確認書を交付するために必要な申請書です。 |
| 住所地特例施設入所・退所連絡票(docx 19 KB) |
被保険者が村外の住所地特例施設に入所した時や住所地特例施設から退所した時に、その施設が保険者である榛東村に提出する様式です。 |
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介護保険短期入所連続利用等申請書(pdf 100 KB) 介護保険短期入所連続利用等申請書(docx 18 KB)
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連続して短期入所する場合に必要な申請書です。 |
| 事故報告書(xlsx 21 KB) |
介護サービスの提供により事故が発生した場合に、介護サービス事業者が村へ報告する様式です。 ※令和4年4月より、取扱要領及び事故報告書が改正されました。 |
| 介護保険 適用除外届出書及び入退所証明書(docx 20 KB) |
下記の介護保険適用除外施設へ入所・退所となった場合、申請が必要です。（介護保険適用除外施設に入所されている方は介護保険の被保険者にはなりません。）
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掲載日 令和5年11月17日
更新日 令和5年11月20日
このページについてのお問い合わせ先
お問い合わせ先：
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〒370-3593 群馬県北群馬郡榛東村大字新井790番地1
電話：
0279-54-2211
直通電話：
0279-26-2513
FAX：
0279-54-8225
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