地域密着型サービスの届出について

  地域密着型サービスの指定、更新、変更、廃止・休止・再開を受けようとする場合は、榛東村へ申請が必要です。
  事前に健康保険課介護保険係へご連絡、ご相談の上、申請書類の提出をお願いします。

指定、更新を受ける際に村へ提出が必要な書類について

• 01_指定申請書(xlsx 30 KB)
• 02_指定更新申請書(xlsx 30 KB)
• 03_体制等に関する届出書 (xlsx 25 KB)
• 04_1体制等状況一覧表（令和6年4月・5月）(xlsx 645 KB)
• 04_2体制等状況一覧表（令和6年6月以降）(xlsx 644 KB)
• 05_付表(xlsx 207 KB)
• 06_チェックリスト(xlsx 62 KB)
• 07_標準様式1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護(xlsx 218 KB)
• 07_標準様式1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護(xlsx 217 KB)
• 07_標準様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護(xlsx 306 KB)
• 08_標準様式2_管理者経歴書(xlsx 17 KB)
• 09_標準様式3_平面図(xlsx 12 KB)
• 10_標準様式4_設備等一覧表(xlsx 13 KB)
• 11_標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(xlsx 11 KB)
• 12_標準様式6_誓約書(xlsx 25 KB)
• 13_標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(xlsx 11 KB)
• 14_指定辞退届出書(xlsx 31 KB)

変更を行う際に村へ提出が必要な書類について

• 変更届書(xlsx 24 KB)
  ※添付書類については変更内容が分かるものを添付してください。

休止・廃止・再開を行う際に村へ提出が必要な書類について

• 廃止・休止届出書(xlsx 24 KB)
• 再開届出書(xlsx 21 KB)