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榛東村トップ福祉・健康介護保険> 地域包括支援センターに関する各種様式

地域包括支援センターに関する各種様式

地域包括支援センターに関する各種様式

介護予防給付管理関係

様式名と内容
様式名 内容

xlsxケアプラン作成業務委託料請求書(xlsx 36 KB)

pdfケアプラン作成業務委託料請求書(10人以下)(pdf 115 KB)

pdfケアプラン作成業務委託料請求書(11人以上)(pdf 186 KB)

人数分の給付管理連絡票を添付して、毎月の提出期限までに提出をお願いします。

pdfケアプラン作成業務委託料請求書記載例(pdf 237 KB)

xlsx作成員登録申請書(xlsx 16 KB)

pdf作成員登録申請書(pdf 327 KB)

ケアプラン作成を担当する介護支援専門員(作成員)を報告する際に使用します。

作成員の追加や登録抹消、介護支援専門員証の更新の際にも提出が必要となります。

pdf作成員登録申請書記載例(pdf 524 KB)

pdf令和7年度給付管理票等提出締切表(pdf 52 KB)


掲載日 令和7年10月24日 更新日 令和7年10月27日
このページについてのお問い合わせ先
お問い合わせ先:
健康保険課 地域包括支援センター
住所:
〒370-3503 群馬県北群馬郡榛東村新井793番地2
電話:
0279-25-8441
FAX:
0279-55-0194
Mail:
(メールフォームが開きます)

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